¿Qué cubre Medicaid?

De acuerdo a una serie de datos que recientemente publicó la Brookings Institution, el sistema de salud americano tiende a estar repleto de costos altos e inesperados que pueden resultar onerosos, especialmente para los ciudadanos más necesitados. Afortunadamente, los americanos de bajos ingresos tienen acceso a una cobertura de bajo costo o gratuita en todo el país, a través de Medicaid.

A diferencia de lo que sucede con Medicare, que es un programa federal, cada estado administra su propio programa Medicaid. Esto significa que cada estado varía en los criterios de elegibilidad y ofrece distintas formas de cobertura a través de Medicaid.

En general, Medicaid está disponible para individuos, familias, mujeres embarazadas, personas con discapacidades y ancianos de bajos ingresos y que se encuentren cerca de la línea federal de pobreza.

¿Qué cubre Medicaid?

Este es un desglose general de los cuidados y servicios que habitualmente cubre Medicaid, y que generalmente se incluyen en categorías como cobertura obligatoria, servicios de cuidados preventivos y más.

Cobertura obligatoria Medicaid

Aunque Medicaid opera mayormente a nivel estatal, algunos servicios son obligatorios por ley federal:

• Visitas médicas
• Servicios hospitalarios y ambulatorios
• Transporte médico
• Algunos servicios de asistencia domiciliaria
• Enfermería familiar certificada y cuidados pediátricos
• Radiografías y pruebas de laboratorio
• Centro de enfermería
• Servicios de parteras y centros de natalidad autónomos
• Clínicas rurales de salud
• Servicios de tratamiento, diagnóstico y detección temprana y periódica (EPSDT)
• Centros de salud de acuerdo a las calificaciones federales
• Servicios de planificación familiar

Debido a que Medicaid se administra a nivel estatal, puede haber algunas variaciones respecto a la disponibilidad y el alcance de estos servicios según cada estado.

Servicios preventivos

A través de Medicaid, se encuentra disponible una serie de servicios preventivos que pueden ayudar a familias e individuos de bajos ingresos a evitar altos costos médicos.

Estos servicios incluyen cobertura de vacunas, intervenciones clínicas y del comportamiento, formación en técnicas de autocuidado, estudios para enfermedades comunes y asesoramiento que promueva una vida saludable.

Muchos estados trabajan conjuntamente para promover servicios de prevención a través de un programa llamado Red de educación sobre prevención Medicaid (Medicaid Prevention Learning Network). En este programa, los estados trabajan juntos en compartir información y oportunidades educacionales que pueden ayudar a los ciudadanos a aprovechar lo máximo posible los servicios que ofrece Medicaid.

Planes de beneficios alternativos

Para satisfacer las necesidades específicas de salud de ciudadanos de bajos ingresos a nivel regional, muchos estados han establecidos programas llamados Planes de beneficios alternativos (ABP).

Estos planes de beneficios pueden realizarse a medida para satisfacer necesidades demográficas específicas, pero deben alcanzar algunos parámetros mínimos para incluir la cobertura básica de Medicaid. Para asegurarse de que un ABP alcanza los estándares de Medicaid, por ejemplo, un estado puede elegir combinarlo con beneficios comparables a los que tienen los empleados estatales.

Un HMO comercial que ofrezca el proveedor de seguros más importante de cada estado, también puede calificar como ABP.

Autismo

Según la CDC, alrededor de 1 de cada 68 niños americanos se encuentran dentro del espectro autista.

En julio de 2014, los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualizaron sus directrices para definir con claridad qué formas de cuidados para el autismo debe cubrir Medicad. Se especificaron cuatro categorías de tratamiento, que incluyen técnicas de comunicación y comportamiento, tratamientos alimenticios, medicamentos y medicina alternativa o complementaria.

Los fondos de Medicaid para estos tratamientos se consiguen a través de diversas fuentes estatales y federales, tales como la Ley del seguro social, Servicios para el hogar y la comunidad y servicios EPSDT.

Planes dentales

La cobertura dental de Medicaid para adultos varía según estado, pero para los niños es obligatoria a nivel federal. Los cuidados dentales pediatricos se encuentran en el rango de los servicios EPSDT y generalmente incluyen consultas de rutina y mantenimiento, restauración de dientes y tratamientos para el dolor e infecciones orales.

Para asegurar un nivel aceptable de servicio, cada estado debe cubrir visitas periódicas y preventivas de un reconocido proveedor de servicios dentales.

La mayoría de los estados ofrecen actualmente al menos alguna forma de cobertura dental de emergencia para adultos a través de Medicaid. Menos de la mitad, sin embargo, ofrecen algún tipo de cobertura dental integral comparable a la que ofrecen las aseguradoras privadas.

Servicios de salud del comportamiento

De acuerdo a la CMS, Medicaid es el proveedor de servicios de salud del comportamiento más importante del país, ofreciendo una variedad de servicios de salud mental.

En el 2008, el Congreso amplió el acceso a los servicios de salud mental para los afiliados en Medicaid con la Ley de equidad de adicciones y paridad de la salud mental. Este proyecto levantó algunas de las limitaciones respecto a salud mental en la cobertura de Medicaid y prohibió prácticas discriminatorias que limitaban los máximos asociados a la salud mental en copagos, coseguros y gastos a cargo de los beneficiarios.

Exámenes y pruebas

Al igual que con la cobertura dental, el gobierno federal exige que cada estado proporcione un cierto rango de servicios de exámenes y pruebas para los beneficiarios de Medicaid menores a 21 años.

Estos servicios incluyen:

• Exámenes físicos regulares
• Desarrollo de un historial médico completo
• Vacunas y pruebas de laboratorio, como la de toxicidad de plomo
• Educación para el bienestar
• Estudios oculares y cobertura para lentes
• Controles dentales regulares
• Pruebas de audición y cobertura para ayudas auditivas
• Pruebas adicionales que se necesiten como resultado de cualquier servicio EPSDT
• Cuidado dental que aparezca necesario como resultado de un examen o prueba

Adicionalmente, los estados deben proporcionar notificaciones precisas y oportunas a todos los beneficiarios jóvenes de Medicaid sobre servicios EPSDT. Los exámenes y pruebas para adultos de Medicaid varían según estado.

Beneficios de hospicios

El programa Medicaid de cada estado determina qué beneficios de hospicio incluir, pero la mayoría de los estados ofrecen al menos alguna cobertura.

Para calificar para los beneficios de hospicio, los beneficiarios de Medicaid generalmente necesitan realizar una solicitud formal en una agencia de cuidados paliativos y proporcionar una nota de un doctor que afirme que el paciente es un enfermo terminal. En ese momento, Medicaid suspende todos los fondos destinados a tratar o curar la condición.

El beneficiario puede, sin embargo, suspender los beneficios de hospicio y retomar la cobertura anterior de Medicaid si la condición mejora. Es posible que se cubran varios tipos de cuidado de hospicio, tales como atención continua, atención de rutina, y cuidados paliativos y generales de internación.