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Todas las Partes de Medicare y qué cubre cada una

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Medicare se divide en dos partes principales: Medicare Original (Parte A y Parte B), el cual es financiado y gestionado por el gobierno; y Medicare Advantage (Medicare Parte C), gestionado de forma privada. Medicare también cuenta con un servicio de cobertura de medicamentos denominado Medicare Parte D. 

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Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, y para ciertas personas más jóvenes con discapacidades o enfermedades crónicas de larga duración. El programa, fundado en 1965, es gestionado por la Administración de la Seguridad Social, una agencia independiente del gobierno federal. Medicare esta disponible para ciudadanos estadounidenses y residentes legales permanentes que han vivido en EE. UU. desde hace al menos 5 años consecutivos.

 

Medicare se divide en dos partes principales: Medicare Original (Medicare Parte A y Parte B), el cual es financiado y gestionado por el gobierno; y Medicare Advantage (Medicare Parte C), gestionado de forma privada. Medicare también cuenta con un servicio de cobertura de medicamentos denominado Medicare Parte D. Los Planes de Medicamentos (PDP) de la Parte D son comercializados por aseguradoras privadas. 

Parte A 

La Parte A es el primer componente de Medicare Original. Este plan cubre gran parte de los costos de hospitalización y del cuidado del paciente.

¿Qué cubre la Parte A?

Los planes de la Parte A de Medicare incluyen la cobertura de la mayoría de los servicios para pacientes ingresados, incluyendo: 

  • Cuidados de pacientes hospitalizados 
  • Atención en centros de enfermería especializados 
  • Atención a corto plazo en un centro de cuidados intensivos, pero no atención a largo plazo ni cuidados asistidos 
  • Servicios en residencias de cuidados paliativos 
  • Asistencia médica a domicilio 

La Parte A puede cubrir los costos de hospitalización si usted es admitido en un hospital por orden de un médico, dicho hospital acepta Medicare Original y la administración del hospital aprueba su ingreso.

A efectos de las prestaciones, Medicare acepta todas las siguientes instalaciones para la hospitalización de pacientes, cumpliendo por tanto los requisitos para estar cubiertas: 

  • Hospitales de cuidados intensivos 
  • Hospitales de cuidado a largo plazo 
  • Hospitales de acceso crítico 
  • Instalaciones de rehabilitación con internamiento de pacientes
  • Instalaciones psiquiátricas con internamiento de pacientes 
  • Atención hospitalaria como parte de un estudio clínico aprobado 

Durante tu estancia en una de las instalaciones anteriormente mencionadas, las prestaciones cubiertas por la Parte A incluyen el costo diario de la atención hospitalaria más todos los costos adicionales derivados de tu cuidado como paciente. Estos incluyen: 

  • Habitaciones compartidas y semiprivadas 
  • Servicio de comidas, incluyendo menús especiales, dietas y snacks 
  • Servicios de enfermería 
  • Medicamentos administrados como parte de tu tratamiento habitual 
  • Servicios médicos, suministros y otros gastos varios en los que se incurra como parte de tu estancia 

¿Cuánto cuesta la Parte A?

La mayoría de los beneficiarios de Medicare pueden disfrutar de las prestaciones de la Parte A sin pagar una prima mensual, siempre y cuando hayan cumplido 65 años y hayan cotizado al sistema de Seguridad Social durante al menos 40 trimestres, o 10 años, antes de tener derecho a disfrutar de Medicare.

Si no has trabajado el tiempo suficiente para disfrutar de la Parte A sin el pago de primas, tu prima de la Parte A podría ser de $252 o $458 al mes, dependiendo del tiempo que hayas trabajado y pagado los impuestos de Medicare. 

Aunque la Parte A no cobra una prima mensual a la mayoría de sus beneficiarios, el plan deja muchos costos sin cubrir. Los beneficiarios de la Parte A suelen tener un deducible por cada periodo de beneficios que en 2020 fue de $1,408. 

El deducible de la Parte A no es anual, y podrías enfrentarte a más de un periodo de beneficios en un mismo año natural. El periodo de beneficios al que se aplica el deducible de la Parte A comienza cuando eres admitido para recibir atención hospitalaria durante 60 días consecutivos. 

Además del deducible, la Parte A conlleva un requisito de coseguro.

  • Durante los primeros 60 días de tratamiento, se cobrarán $0 en concepto de coseguro.
  • Entre los días 61 al 90, el costo se eleva a $352 al día para el periodo de beneficios de 2020.
  • A partir del día 91, el costo es de $704 al día durante un máximo de 60 días de reserva en tu vida.

Además de estos servicios, tu médico puede prescribir algún tratamiento que no esté automáticamente cubierto por tus prestaciones de Medicare. Esto es particularmente probable durante una estancia hospitalaria, cuando puede que no seas consciente de todo lo que sucede.

 

Parte B

La Parte B es el segundo componente principal de Medicare Original.

La cobertura de la Parte B está orientada a los servicios médicos y ambulatorios. Las visitas a consultorios médicos, las visitas a domicilio y los servicios de ambulancia suelen estar cubiertos por la Parte B.

¿Qué cubre la Parte B?

La Parte B típicamente cubre los costos de: 

  • Servicios y suministros médicamente necesarios para diagnosticar o tratar una condición médica. Esto incluye pruebas de diagnóstico en muchos casos, así como equipo médico duradero (DME) y otros suministros médicos.
  • Servicios preventivos, incluyendo chequeos rutinarios y visitas de diagnóstico en consultorio. En la mayoría de los casos, los cuidados preventivos son gratuitos en el punto de servicio si el proveedor acepta la asignación de Medicare.
  • Medicamentos limitados para pacientes ambulatorios. Estos incluyen algunas vacunas, antibióticos intravenosos y otros medicamentos recetados que suelen dispensarse en un entorno clínico. La Parte B no cubre el pago de medicamentos dispensados en farmacias.
  • Cuidado mental limitado, incluyendo servicios de rehabilitación de drogas y alcohol no residenciales y observación clínica ambulatoria.
  • Transporte médico de emergencia y de no emergencia, siempre que el transporte de no emergencia se proporcionado por un servicio de ambulancia de BLS/ALS/Critical Care que acepte Medicare, y el transporte haya sido autorizado por un médico como médicamente necesario.
  • Ciertas investigaciones clínicas, como ensayos con medicamentos experimentales e investigación de enfermedades. Esto puede incluir la investigación del Alzheimer y ciertas terapias experimentales contra la demencia. 

¿Cuánto cuesta la Parte B?

La cobertura de la Parte B tiene un costo mensual para todos los beneficiarios. El Congreso establece cada año las primas, deducibles y los copagos en virtud de la Parte B de Medicare como parte de su ajuste anual de la Ley de Seguridad Social.

En 2020, la prima mensual estándar de la Parte B fue de $144.60. Esto supone un aumento de $9.10 al mes con respecto a la cifra del año 2019.

Las primas de la Parte B se deducen a menudo de los cheques de las pensiones de jubilación. Si recibes prestaciones de jubilación de la Seguridad Social, la Junta de Jubilación Ferroviaria o la Oficina de Administración Personal, tus primas de la Parte B probablemente se deduzcan de este modo.

Para los beneficiarios que no reciban pensión de jubilación de ninguna de estas instituciones, la Administración de la Seguridad Social puede enviar una factura mensual por los costos de la prima de la Parte B. 

Además de la prima, los beneficiarios también deben pagar el deducible anual de la Parte B, que en 2020 fue de $198, $13 más que en 2019. 

Tras alcanzar el deducible anual, los beneficiarios deben pagar normalmente el 20% de sus costos de servicio, mientras que el 80% restante está cubierto por Medicare. 

 

Medicare Advantage (Parte C)

La Parte C no es parte de Medicare Original, sino que se trata de un método alternativo de prestación de servicios.1

La Parte C, también conocida como Medicare Advantage, es un servicio ofrecido por aseguradores privadas que están autorizadas a facturar a la Administración de la Seguridad Social en nombre de los beneficiarios.

En esencia, los planes de Medicare Advantage sustituyen la cobertura de Medicare Original de un beneficiario por un plan ofrecido por una aseguradora privada que es reembolsada por el programa federal de Medicare para cubrir al beneficiario. 

¿Qué cubre Medicare Advantage? 

Por ley, todos los planes de la Parte C autorizados deben incluir las mismas prestaciones que las Partes A y B de Medicare, aunque muchos de ellos pueden añadir coberturas adicionales para ampliar las opciones de atención a personas mayores como atención dental, de la vista y del oído, así como cubrir los medicamentos recetados.

¿Cuánto cuesta Medicare Advantage? 

Los beneficiarios de Medicare que eligen Medicare Advantage (Parte C) pagan una prima única para ambas partes de su cobertura, tanto para hospitalizaciones como para cuidados ambulatorios, lo que agiliza la prestación de la atención médica y ayuda a reducir la confusión que origina el pago de múltiples primas. 

En algunas partes del país, los beneficiarios pagan 0$ en primas por su plan de Medicare Advantage, pero siguen teniendo que pagar sus primas mensuales de la Parte B.

¿Cuáles son los tipos de planes de Medicare Advantage disponibles? 

Los planes de la Parte C también son muy diversos en su forma de brindar atención a los beneficiarios.

Aunque los detalles varían según cada plan, las prestaciones de los planes de Medicare Advantage son brindados en una de cuatro maneras: 

HMO

La mayoría de los planes de Medicare Advantage están estructurados como Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud, o HMO2. Las HMO proveen tanto la cobertura del seguro como los servicios cubiertos a través de un sistema de salud completamente en propiedad.

Bajo un plan HMO, los beneficiarios reciben la mayor parte de su atención médica de la misma compañía. La mayoría de los beneficiarios tienen un médico de atención primaria que se encarga de su cuidado médico y cuya aprobación suele ser necesaria para disfrutar de consultas con especialistas o pruebas diagnósticas especiales.

Recibir atención médica fuera de la red de proveedores de la HMO es posible, pero puede que los beneficiarios del plan tengan que pagar una gran parte de los costos e incluso tener que abonar el 100% del importe de la atención sanitaria fuera de la red. 

PPO

Las Organizaciones de Proveedores Exclusivos3 (PPO) son, en parte, similares a las HMO, pero operan con una flexibilidad mucho mayor. Los planes de las PPO operan como redes de proveedores médicos que han aceptado todos los términos y la estructura de precios del plan.

Por lo general, los beneficiarios son libres de buscar profesionales con los que se sientan cómodos dentro de esta red de proveedores independientes. Las visitas a especialistas y las pruebas adicionales a menudo pueden realizarse sin aprobación previa, y es posible que sea ligeramente más fácil obtener atención sanitaria fuera de la red escogida.

Muchos PPO pagan parte o la totalidad de los costos de la atención de urgencia, independientemente de donde se obtenga, y los planes suelen tener una disposición para los beneficiarios que necesitan atención no urgente mientras viajan a una zona no atendida por la red. La atención médica fuera de la red suele costar más que la recibida como parte de la red incluida en el plan. 

PFFS

Los planes Privados de Pago por Servicio (PFFS)4 están diseñados para ser lo más flexibles posible.

Con la cobertura de los PFFS, los beneficiarios son libres de encontrar sus propios proveedores, aunque la póliza solo cubre los hospitales y profesionales que acepten las tarifas indicadas en la póliza.

Para casos de atención medica prestada por un proveedor aprobado, los costos en el punto de servicio se pagan como en cualquier otro seguro de salud. En el caso de servicios prestados por un profesional no perteneciente al plan, es posible que algunas personas mayores tengan que pagar algunos o incluso todos los gastos en que incurran. 

SNP

Los Planes para Necesidades Especiales (SNP)5 son programas de Medicare Advantage que han sido adaptados para satisfacer las necesidades de beneficiarios específicos, como personas con enfermedades crónicas que necesitan atención especializada o beneficiarios que cumplan las condiciones para recibir tanto Medicare como Medicaid. 

La flexibilidad es mínima en la mayoría de SNP, que a menudo cuentan con proveedores específicos para ofrecer atención médica. La atención especializada para ancianos con diabetes, VIH, limitaciones causadas por derrames cerebrales u otras discapacidades puede resultar muy costosa, pero la atención a medida que proporciona un SNP típico puede reducir los costes en comparación con un plan genérico. 

Una de las excepciones a este modelo de SNP es la insuficiencia renal en fase avanzada. Por ley, todos los beneficiarios de Medicare con esta enfermedad están cubiertos directamente por la Parte A de Medicare Original sin importar su edad. 

Los beneficiarios que cumplen las condiciones para recibir tanto Medicare como Medicaid disfrutan de lo que se denomina “doble elegibilidad”. Estos beneficiarios pueden tener la oportunidad de inscribirse en un tipo de SNP llamado D-SNP. 

 

Plan de Medicamentos Recetados (Parte D) 

La Parte D es una cobertura opcional de medicamentos de Medicare.6 Los planes de la Parte D ofrecen una cobertura de medicamentos por receta, que ayuda a las personas mayores a preservar su toma regular de medicamentos y a hacer frente al costo repentino de un nuevo medicamento que sea recetado. 

Con pocas excepciones, los planes de la Parte D de Medicare se ofrecen a través de una red aprobada de proveedores de seguros que están autorizados a ofrecer beneficios de medicamentos de venta con receta a los beneficiarios de Medicare.

Los proveedores tienen permitido incorporar cierta flexibilidad en la cobertura que ofrecen, aunque todos los proveedores autorizados deben cumplir ciertas normas mínimas de costo, atención y cobertura.

¿Cuánto cuesta la Parte D? 

La cobertura de medicamentos con receta que ofrece la Parte D se divide en niveles con el fin de fijar precios y realizar seguimientos. Qué medicamentos están disponibles, cuánto cuestan y cómo se pagan varía según el nivel al que se asigne el medicamento en concreto.

Estos niveles son parte del formulario del plan de la Parte D, que es la lista de medicamentos cubiertos por el plan. Los formularios de medicamentos pueden variar de una Parte D de Medicare a otra. 

Por lo general, estos son los niveles de la Parte D: 

  • Nivel 1 -- Genéricos preferidos
    Este es el nivel menos caro de medicamentos recetados que pueden cubrir los planes de Medicare. Los medicamentos genéricos de esta clase tienen patentes vencidas y pueden comprarse a granel a proveedores preferidos, lo que reduce el costo unitario.

  • Nivel 2 - Genéricos
    Los medicamentos genéricos no preferidos a veces son un poco más caros que los genéricos preferidos, aunque este no siempre es el caso. El precio de los medicamentos de Nivel 2 varían según lugar y plan.

  • Nivel 3 - Preferidos de marca
    Los medicamentos de marca del Nivel 3 son lo suficientemente nuevos para seguir bajo la cobertura de la patente del fabricante, por lo que tienden a ser más caros que los genéricos equivalentes. Quienes ofrecen los medicamentos de este nivel siguen siendo proveedores preferidos, por lo que podría conseguirse una tarifa de descuento.

  • Nivel 4 - No preferidos de marca
    Los medicamentos nuevos e inusuales de proveedores no preferidos pertenecen al Nivel 4. Los precios en esta categoría pueden ser altos y no todos los planes cubren todos los medicamentos.


  • Nivel 5 - Especializados y experimentales
    El nivel especializado es una categorización no oficial para cada medicamento nuevo, experimental o que de otro modo resulte difícil de administrar. Es posible que los medicamentos de este nivel no estén testeados o pueden requerir un control estricto para su administración segura.

Muchos planes de Medicare Advantage (Parte C) incluyen una cobertura de medicamentos con receta como parte de su cobertura regular. Es muy importante que los beneficiarios de estos planes comprueben si su plan de la Parte C incluye esta cobertura. Los beneficiarios que estén inscritos en un plan de Medicare Advantage sin esta cobertura podrán añadir un plan de la Parte D a su paquete de seguro médico, siempre y cuando se inscriban en Medicare durante ciertos periodos concretos. 

Los costos de la Parte D varían según el lugar y la aseguradora que ofrezca el plan, pero tienen como límite máximo el deducible anual. En 2020, este límite fue de 435$ al año.7 Los planes de la Parte D autorizados pueden cobrar menos de esta cantidad como deducible, y algunos ni siquiera tienen deducible.

 

¿Quién califica para Medicare?

Los beneficios de Medicare se administran a través de la Administración de la Seguridad Social, y se ponen a disposición de todos los beneficiarios que cumplan los criterios de elegibilidad para este programa.

Para apuntarse a Medicare Original, los solicitantes deberán ser ciudadanos estadounidenses o residentes legales permanentes y tener 65 años o más.8 Si tienen menos de 65 años, podrán optar a disfrutar de Medicare si tienen una discapacidad o enfermedad reconocida, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o la enfermedad renal en etapa terminal (ERET). 

Aunque las solicitudes pueden presentarse hasta 3 meses antes de que el beneficiario cumpla 65 años, los beneficios generalmente comienzan el primer día del primer mes de elegibilidad.

Todas las personas mayores que hayan alcanzado la edad mínima y que cumplan con los demás criterios de elegibilidad serán elegibles para recibir la cobertura, aunque es posible que se les pida que paguen una prima por la cobertura de la Parte A. Esta prima no se cobrará en su totalidad para los beneficiarios con un historial de trabajo suficiente.

Más del 90% de los beneficiarios de la Parte A no pagan ninguna prima mensual porque han trabajado durante al menos 10 años o 40 trimestres, y han pagado impuestos a la Seguridad Social mediante deducciones en su nómina. 

Los beneficiarios de Medicare pueden solicitar la cobertura de la Parte D hasta 3 meses antes de que comience su elegibilidad para Medicare para dar más tiempo a su procesamiento y evitar lagunas en la atención sanitaria.9

Los beneficiarios de Medicare son elegibles para la Parte C de Medicare, también denominada Medicare Advantage, si ya son elegibles y están inscritos en Medicare Original, siempre que no sufran de enfermedad renal en etapa terminal. Si sufres de ERET, puede que seas elegible para un Plan para Necesidades Especiales de Medicare. 

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